Van nadenken naar VOORDENKEN
De afdeling RisicoBeheer & Techniek van het KIVI organiseerde op 26 april het Werksymposium Van Nadenken naar Voordenken. Op de presentielijst zagen we niet alleen leden van de afdeling, maar ook architecten, veiligheidsdeskundigen, kennismanagers, contract managers en hoogleraren. Kortom, een gemengd gezelschap met veel kennis in huis. Er werd gediscussieerd over recente praktijkgevallen.
De onderneming Stores & Offices is eigenaar van een zeer groot distributiecentrum, waarvan de daken moeten worden vervangen. Steven Stovaerts, in vaste dienst bij Stores & Offices wordt projectleider van dat werk.
Stores & Offices verstrekt opdracht aan een raadgevend ingenieursbureau om een voorontwerp te maken, een definitief ontwerp, engineering te doen, indicatieve tekeningen en stuklijsten te maken. De Alliantie Barmasz / L & H Loads krijgt de opdracht. Barmasz is aannemingsbedrijf; L & H Loads is hijsbedrijf. Het contract is een Design & Construct standaard contract volgens FIDIC. [1] De scope of work luidt - hier zeer beknopt:
- Detail engineering en inkoop
- Vervaardigen van een nieuw dak in secties volgens tekeningen van het ingenieursbureau; dat gebeurt in de overdekte fabriekshallen van Barmasz
- Transporten daksecties naar bouwplaats
- Verwijderen oude dak
- Plaatsen nieuwe daksecties
- Afwerking
- Oplevering
- Garantie 12 maanden na geslaagde oplevering
Steven Stovaerts geeft géén opdracht aan het ingenieursbureau om de risicoanalyse van de Alliantie te controleren. Hij geeft wel opdracht aan het ingenieursbureau een eigen risicoanalyse van het werk van Barmasz te maken. Hij geeft ook opdracht aan het ingenieursbureau het kwaliteitsbeheersingssysteem en het risicobeleid van Barmasz te controleren.
L & H Loads zet twee kranen in om delen van daken te verwijderen. Een van de kranen staat uit balans; er is overbelasting bij een te ver gestreken giek, de automatische beveiligingsblokkade is uitgeschakeld; er gaat geen alarm als het eerste deel van het oude dak wordt gehesen. De kraan valt om. De vallende daksectie raakt 2 medewerkers van een huurder van Stores & Offices. Een overlijdt ter plaatse. De ander is voor het leven gehandicapt.
De debatten
Aan de hand van vooraf bekende discussiepunten werd aangenaam, fel, intensief en bij vlagen zelfs heftig emotioneel van gedachte gewisseld.
De vraag of Stores & Offices nalatig is geweest in haar zorgplicht voor de veiligheid van de mensen in de omgeving van de hijsoperatie werd door alle aanwezigen met volmondig ja beantwoord. Dat betekent dat de opdrachtgever Stores & Offices er niet mee weg komt om zonder controle weg te kijken als een dergelijke hijsklus moet worden geklaard. Men acht de opdrachtgever ten volle verantwoordelijk voor de veiligheid en gezondheid van mensen in de omgeving. Het feit dan Stores & Offices dit ongewenste voorval kennelijk niet in haar risicobeheer heeft meegenomen wordt overwegend (71%) als Blinde Vlek gezien. Maar bij het trekken van consequenties uit deze nalatigheid is men veel minder overtuigd. Of Stores & Offices verantwoordelijk of medeverantwoordelijk is wordt 50/50 beoordeeld. En of Stores & Offices (mede)aansprakelijk is valt nog meer terughoudendheid te melden. 30% zegt Ja. 70% zegt Nee.
Ten slotte de vraag over de persoonlijke aansprakelijkheid van projectleider Steven Stovaerts. De meerderheid van de stemmers (62%) vindt dat hij niet strafrechtelijk moet worden vervolgd. Er is een grote minderheid (6%) die dat wel vindt, terwijl er hier veel onthoudingen waren (30%). Men durfde over een dergelijk hekel onderwerp kennelijk niet te oordelen.
Maar over de waarschuwingsplicht van het ingenieursbureau oordeelde men weer met 100% overtuiging. Deze had projectleider Steven Stovaerts er op attent moeten maken dat de systemen van kwaliteitsbeheersing en risicobeheersing van de opdrachtnemers moesten worden gecontroleerd. Dat laatste oordeel legt een flinke verantwoordelijkheid bij een ingenieursbureau. Ongevraagd advies. Dat kan wel eens uitgelegd worden als een bedelen om meerwerk. Mijns inziens doet een ingenieursbureau er goed aan die mogelijke achterdocht dan maar te trotseren.
Een dergelijk project doorloopt – net als alle andere bouwprojecten – een aantal fasen. Alle deelnemers zijn van oordeel dat Stores & Offices is tekort geschoten in haar Voorspellend Vermogen bij het verstrekken van de opdracht aan de Alliantie, maar ook bij het toezien op de hijvoorbereiding, een hijsvoorbereiding die overigens in dit geval niet heeft plaats gevonden. Stores & Offices had haar Voorspellend Vermogen niet op orde. Ook zij moet nog komen van Nadenken tot Voordenken.
Het was een inzicht vergrotende, middag- en avondvullende gebeurtenis.
[1] FIDIC, Fédération Internationale des Ingénieurs-Conseils. Het Design Construct Standard Contract is vergelijkbaar met het Nederlands geïntegreerde contract UAV GC.
Omschrijving
Nieuw bij de Afdeling RisicoBeheer & Techniek is Programma Commissie. Deze organiseert op 26 april 2017 het Werksymposium Van Blinde Vlekken via Verantwoordelijkheid naar Verbeteren van het Voorspellend Vermogen. Het doel is te komen tot een gezamenlijk oordeel over gedrag van technici en te zoeken of en wanneer men beter had kunnen voorzien dat er sprake was van Witte en Blinde Vlekken.
Van Nadenken naar VOORDENKEN
Werkgroepervaring van RBT
Vorig voorjaar presenteerde de toenmalige Werkgroep Analyse & Ontwikkeling een aantal praktijkcases waarbij door fouten van technici enorme schades ontstonden. De deelnemers discussieerden over de oorzaken van dergelijke incidenten. Hoe kwam het dat een fout in de toepassing van de techniek niet tijdig werd opgemerkt?
Ging het om een gewoon Basisrisico dat iedere ingenieur had behoren te beheersen?
Of was het een Witte Vlek in het denken? Wist men wel dat er een risico bestond, maar had men dat niet goed uitgewerkt?
Of had men het risico helemaal niet voorzien, een Blinde Vlek dus, terwijl elders de kennis om het te weten of te weten te komen wel aanwezig was?
Er werd in kleine groepjes gediscussieerd. Praktisch iedereen kon eigen praktijkervaringen en eigen inzichten inbrengen.
De middag was geanimeerd en vol energie.
Voortzetting en verdere stappen
Na het aanmelden ontvangen de deelnemers een korte syllabus met een algemene toelichting. Daarbij zijn een aantal praktijkgevallen gevoegd die de deelnemers vooraf bestuderen. Ieder praktijkgeval gaat gepaard met een paar vragen. Deelnemers discussiëren in kleine groepjes en leveren die antwoorden tijdens de sessie in. Achteraf zal de Programma Commissie die antwoorden tellen en rubriceren. Het resultaat zal worden gepubliceerd. Op die manier wordt de norm gemeten: hoe denken de leden van RBT over bepaald gedrag in bepaalde situaties? In juni 2017 zal het vervolg op dit Werksymposium plaatsvinden.
Een greep uit de cases: het hijsongeval in Alphen aan den Rijn in augustus 2015, de omkoping en de klokkenluider bij SBM, de vernietigde bloemenkwekerij van Esmeralda Farms in Ethiopië.
Locatie
Prinsessegracht 23, 2514 AP Den Haag
Organisator
Risicobeheer en Techniek
Naam en contactgegevens voor informatie
Fred van Iddekinge (fredvaniddekinge@gmail.com), Harry Spaas (hmspaaskok@hotmail.com) en John van der Puil